Начальнику Херсонського обласного
управління водних ресурсів
Коваленку Є.Є.

ЗАЯВА

Відповідно до статті 7 Закону України "Про дозвільну систему у сфері господарської діяльності" прошу видати 
Надання дозволу на проведення робіт на землях водного фонду у разі проведення днопоглиблювальних робіт, видобування піску і гравію, прокладання кабелів, трубопроводів та інших комунікацій (крім будівельних робіт на землях прибрежних захисних смуг морів і на землях, зайнятих морями) 
(назва документа дозвільного характеру)
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
(об'єкт, на який видається документ)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження (адреса) об'єкта,
на який видається документ)
__________________________________________________________________
(вид діяльності згідно з КВЕД)
__________________________________________________________________
(у давальному відмінку повне найменування юридичної особи/
ім'я, по батькові та прізвище
__________________________________________________________________
фізичної особи - підприємця)
__________________________________________________________________
(ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ,
__________________________________________________________________
ідентифікаційний номер фізичної особи - підприємця,
платника податків та інших обов'язкових платежів)
__________________________________________________________________
(ім'я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи/
фізичної особи - підприємця/уповноваженої особи)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи/місце проживання
фізичної особи - підприємця)
 

________________                               ________________
(телефон)                                                  (телефакс)

"___" ____________ 200_ р.                __________________________
                                                                  (підпис керівника юридичної 
                                                          особи/фізичної особи - підприємця, 
                                                                   уповноваженої особи)

Заповнюється адміністратором:

"___"____________200_р.                  (дата надходження заяви) ____________________                 (підпис)

Реєстраційний номер_______________ _____________________________   (ініціали та прізвище адміністратора)